[별지 제11호서식]

		완제의약품 품목별 수입실적
수입자명		년도 분기

제조국	제조원	수입월	품목기준 코드	제품명	허가/신고	전문/일반	제제 구분	표준 코드	포장단위					소량포장	수입실적			비고
									제형단위수량	제형단위	세부포장형태 수량	세부포장형태	포장형태		수입량	수입단가	수입금액 (US$)