■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제19호서식]
지방세환급금 충당 [ ] 동의서 / [ ] 청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
권리자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
주소(영업소)	사업자등록번호
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
지방세 환급금 내역	세목	부과연월	과세번호	①환급금	②환급가산금	환급금 합계(①+②)
계
충당내역	세목	부과연월	과세번호	충당액
계
「지방세기본법」 제60조제2항 및 제60조제4항에 따라 지방세환급금의 충당에 [ ]동의 [ ]청구 합니다.
				년 월 일
		청구(동의)인	(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
위임장 위 권리자 본인은 아래 "위임받은 자"에게 지방세환급금 충당 동의(청구)에 대한 권한을 위임합니다. 위임자(권리자) (서명 또는 인) 위임받은 자(청구ㆍ동의인) (서명 또는 인)
위임 받은 자	성명		주민등록번호		위임자와의 관계
주소		전화번호
첨부서류	없음	수수료 없음
		210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]