■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제23호서식] <개정 2018. 12. 31.>
지방소득세 [ ] 특별징수분 / [ ] 신고ㆍ고지분 환급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	즉시
특별징수 의무자	①상호(법인명)	②법인(주민)등록번호
③사업자등록번호
④사업장 소재지	⑤전화번호 (휴대전화: )
납세 의무자 (소득자)	⑥성명(대표자)	⑦주민(법인)등록번호
⑧상호(법인명)	⑨사업자등록번호
⑩주소(영업소)
⑪전화번호 (휴대전화: )	⑫전자우편주소
환급신청내용
⑬소득의 종류	⑭귀속 과세연도	⑮당초 지방소득세	⑯경정 후 지방소득세	⑰조정 환급분	⑱지방소득세 환급금 (⑮-⑯-⑰)	⑲납세지
계
⑳환급청구이유
㉑지급계좌	금융회사		계좌번호
「지방세기본법」 제60조제1항 후단 및 같은 법 시행령 제38조제4항에 따라 위와 같이 지방소득세의 환급을 청구합니다. 년 월 일 청구인(환급대상자) (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하 ※ 지급계좌의 예금주와 청구인(환급대상자)은 동일해야 합니다. ※ 지급계좌를 적은 경우 지방세환급금이 발생하면 별도의 청구가 없더라도 해당 계좌에 지급될 수 있습니다.
㉒경유	위 환급청구액에 대하여 특별(원천)징수의무자는 별도로 조정환급을 할 수 없음
특별(원천)징수의무자	(서명 또는 인)

(뒤쪽)
첨부서류	특별징수분 지방소득세 환급청구 시	1. 원천징수세액 환급신청서 2. 소득자별 환급신청명세서 3. 연말정산분 원천징수 이행상황신고서(부표 포함) 4. 지방소득세 특별징수계산서 및 명세서 5. 국세환급금 통지서(또는 통장입금분) 사본 6. 그 밖에 필요한 서류
	신고ㆍ고지분 지방소득세 환급청구 시	1. 국세환급금 통지서(또는 통장입금분) 사본 2. 종합소득세 과세표준 확정신고서 사본 3. 그 밖에 필요한 서류
작성방법
□ 특별징수의무자 ①상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ②법인(주민)등록번호: 특별징수의무자가 법인인 경우 법인등기부등본상의 법인등록번호를, 개인인 경우 대표자의 주민등록번호를 적습니다. ③사업자등록번호: 「소득세법」, 「법인세법」, 「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적습니다. ④사업장 소재지: 법인은 법인의 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장의 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적습니다. ⑤전화번호: 연락이 가능한 일반전화 및 휴대전화 번호를 적습니다. □ 납세의무자(소득자) ⑥성명: 소득자의 성명을 적습니다. ⑦주민(법인)등록번호: 소득자의 주민등록번호(법인인 경우 법인등록번호, 외국인인 경우 외국인등록번호)를 적습니다. ⑧상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ⑨사업자등록번호: 「소득세법」, 「법인세법」, 「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적습니다. ⑩주소: 주민등록되어 있는 주소를 적되, 주민등록되어 있는 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 사실상의 거주지를 적습니다. ⑪전화번호: 연락이 가능한 일반전화 및 휴대전화 번호를 적습니다. ⑫전자우편주소: 연락이 가능한 전자우편주소를 적습니다. □ 환급신청내용 ⑬소득의 종류: 특별징수, 종합소득 등을 적습니다. ⑭귀속과세연도: 환급 받으려는 지방소득세의 과세연도를 적습니다. ⑮당초 지방소득세: 당초 납부한 지방소득세액을 적습니다. ⑯경정 후 지방소득세: 변경 후 결정된 지방소득세액을 적습니다. ⑰조정환급분: 당월 납부 할 특별징수세액에서 차감 조정된 세액을 적습니다. ⑱지방소득세 환급금:‘⑮ - ⑯ - ⑰’의 금액을 적습니다. ⑲납세지: 당초 지방소득세를 납부한 시ㆍ군ㆍ구청명을 적습니다. ⑳환급청구이유: 착오납부(납세지 착오 등), 이중납부 등의 환급이유를 적습니다. ㉑지급계좌: 환급금을 받을 금융회사 및 계좌번호를 적되 환급대상자(특별징수의무자 또는 소득자) 본인의 계좌를 적습니다. ㉒경유: 소속 대표자(특별징수의무자) 확인 후 날인을 받습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제23호서식] 부표 <개정 2024. 12. 20.>
지방세환급금 지급청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
권리자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
주소(영업소)
환급 방법	[ ]현금지급	[ ]계좌이체	금융회사	계좌번호
지방세 환급금 내역	세목	부과연월	과세번호	과세대상	환급금	환급가산금	충당액	청구액
계
위의 지방세환급금을 「지방세기본법 시행령」 제39조에 따라 지급해 주시기 바랍니다.
				년 월 일
		청구인			(서명 또는 인)
		(휴대)전화번호
지방자치단체금고의 장 귀하
위 지방세환급금에 대한 지급청구의 권한을 청구인에게 위임합니다. 위임자(권리자) (서명 또는 인)
유의사항
1. 지방자치단체의 금고에서 직접 수령할 때에는 주민등록증(모바일 주민등록증을 포함합니다)이나 그 밖에 공공기관에서 발행한 신분증을 제시하여야 합니다. 2.「지방세기본법」 제63조에 따라 환급금을 제3자에게 양도하는 경우에는 지방세환급금 양도 신청서(별지 제27호서식)를 작성하여 양도인 외의 자가 방문하거나 우편으로 접수하는 경우에는 양도인의 신분증 사본, 양도인이 법인인 경우에는 법인인감증명서를 첨부하시기 바랍니다. 3. 계좌에 이체입금을 원하시는 분은 지급받을 예금계좌가 개설된 금융회사와 계좌번호를 기재하시기 바랍니다. 4. 자동계좌이체납부자 중 지방세환급금의 직권지급에 동의한 경우, 경정 또는 경정 청구서, 지방세환급금 지급청구서, 지방세환급금 양도 신청서에 계좌를 기재한 경우, 지방세환급금의 지급계좌를 신고한 경우에는 별도의 지급청구가 없더라도 그 계좌로 지급될 수 있습니다.
지방세환급금 지급 영수증
소득의 종류	귀속과세연도	①환급금	②환급가산금	③충당액	영수금액 (①+②-③)
계
환급금	환급가산금	충당액	영수금액
위의 금액을 영수합니다.
				년 월 일
	영수인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]