■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제29호서식]
납세담보제공서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 즉시
납세자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
납세담보 제공자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
담보제공과 관련된 지방자치단체의 징수금 내역
대표세목	부과연월	과세번호	지방자치단체의 징수금
계	지방세	가산금	체납처분비
담보 제공 사유
담보의 명세
「지방세기본법」 제67조 및 같은 법 시행령 제46조제1항에 따라 위와 같이 금 원에 대한 납세담보를 제공합니다.
				년 월 일
		납세담보제공자		(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
첨부서류	납세담보 제공에 필요한 서류	수수료 없음
유의사항
지방자치단체의 징수금 각 난에는 주요세목에 부가되는 조세(지방세, 국세)룰 포함하여 기재합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]