■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제50호서식]

발급번호

Issuance Number

비거주자 등의 지방소득세 납부내역 증명서

Certificate for Non-resident's Local Income Tax Payment

특별징수의무자

Special Withholding Agent

상     호

Name of Business

사업자등록번호

Business Registration No.

-

소 재 지 (주 소)

Location (Address)

성명(법인명)

Name(Name of

Corporation)

주민⦁외국인⦁법인등록번호

Resident⦁Foreign⦁Corporation No.

-

소 득 귀 속 연 월

Period for the Payment (YYYY/MM)

지 급 연 월 일

Date of Payment(YYYY/MM/DD)

소득의종류

Type of Income

지 급 금 액

Amount Paid

세       율

Tax Rate

납세의무자

Taxpayer

국   적

Nationality

성명(법인명)

Name(Name of

Corporation)

주   소

Address

징    수    세    액

Details of Local Income Tax Withheld

구           분

Classification

납부할 세액

Amount of

Tax Due

납부세액

Amount of

Paid Tax

미납세액

Amount of

Unpaid Tax

납부연월일

Date of Tax Payment

본           세

Local Income Tax

1. 비거주자 등의 국내소득에 대한 납부내역이 위와 같음을 증명하여 주시기 바랍니다.

I hereby request you to certify that the tax amount described above is duly paid by way of tax withholding under the Korean local tax laws.

2. 증명서 발급을 위해 필요한 개인정보(개인식별번호, 이름, 주소 등)의 수집 및 이용에 동의합니다.  (예 [ ], 아니오 [ ])

I agree to the collection and use of personal information (ID number, name, address, etc.) necessary for the issuance of the certificate (Agree [ ], Disagree [ ])

년       월       일 (YYYY/MM/DD)

신  청  인                  (서명 또는 인)

Applicant

────────────

Signature or Seal

지방자치단체의 장  귀하

To the Head of the City/County/District/Town Government of _____________

첨부서류(택일 제출)  : 1. 특별징수영수증(특별징수의무자 발행본)
2. 특별징수명세서(특별징수의무자 발행본)
3. 지방자치단체의 장이 납부세액을 확인할 수 있는 기타 서류

Select one and submit it: 1. Withholding tax receipt(Issued by the withholding agent)
2. Withholding tax statement(Issued by the withholding agent)
3. Any other document showing the amount of paid tax

위 사실을 증명합니다.

I hereby certify the above to be true.

년        월        일 (YYYY/MM/DD)

직인

지방자치단체의 장

Head of the City/County/District/Town Government of _____________

※ 이 증명서는 재산소유 유무의 확인용으로 사용할 수 없습니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]