■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제59호서식] <개정 2026. 2. 5.>
심판청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 90일
납세자 등	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
대리인	사업장	상호	사업자등록번호	주소
수행자	변 호 사 세 무 사 공인회계사 배 우 자 등	[ ] [ ] [ ] [ ]	성명	주민등록번호	전화번호(휴대전화)
전자우편주소
청구내용
①처분청	②처분통지를 받은 연월일(또는 처분이 있었음을 안 연월일)
③통지된 사항 또는 처분의 내용(부과연월, 세목, 세액 등을 기재)
④이의신청을 한 연월일	⑤이의신청 결정서를 받은 연월일(또는 결정기간이 경과한 연월일)
⑥이의신청에 대한 결정사항
⑦불복의 사유(내용이 많은 경우 별지 기재)
「지방세기본법」 제91조 및 같은 법 시행령 제60조제1항에 따라 위와 같이 심판청구합니다.
년 월 일
		신청인			(서명 또는 인)
조세심판원장 귀하
첨부서류	1. 불복사유서(불복의 사유를 별지로 기재한 경우) 2. 불복사유에 대한 증거 서류(첨부서류가 많을 경우 목록 별도 첨부)	수수료 없음
위 심판청구에 관한 모든 권한을 위의 대리인에게 위임합니다. 위임자 (서명 또는 인)
심판청구서 접수증 (접수번호 호)
성명(법인명)		주소(영업소)
접수자		접수일자
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

□ 청구내용

①처분청: 처분을 한 행정기관을 적습니다.

②처분통지를 받은 연월일: 통지받은 연월일을 적습니다.

③통지된 사항 또는 처분의 내용: 행정기관으로부터 받은 처분의 내용을 작성합니다.

④이의신청을 한 연월일, ⑤이의신청 결정통지를 받은 연월일, ⑥이의신청에 대한 결정사항: 이의신청을 한 경우에만 작성합니다.

⑦ 불복의 사유: 불복하는 사유를 적습니다.

처리절차

청구서 제출	□	접 수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	심의ㆍ의결	□	결 정	□	결정서 송달
청구인		조세심판원		조세심판원		조세심판원		조세심판원		조세심판원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]