■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제82호서식]

행 정 기 관 명

수신

(경유)

제목  압수ㆍ수색영장 신청

아래의 사람에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같이 압수ㆍ수색을 하려고 하오니        년    월    일까지 유효한 압수ㆍ수색ㆍ검증영장의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.

범칙 혐의자

성명(법인명)

주민(법인, 외국인)등록번호

-          (  세)

직업

주거지

변호인

압수할 물건

수색ㆍ검증할 장소, 신체 또는 물건

범죄사실 및 압수ㆍ수색ㆍ검증을 필요로  하는 사유

7일을 넘는 유효기간을 필요로 하는 취지와 사유

둘이상의 영장을 신청하는 취지와 사유

일출 전 또는 일몰 후 집행을 필요로 하는 취지와 사유

신체검사를 받을 자의 성별ㆍ건강상태

끝.

직인

발 신 명 의

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과명-연도별 일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별 일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(   )

팩스번호(   )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개 구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]