■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제92호서식] <개정 2021. 9. 7.>
진술서(서술형)
진술자	성명		생년월일
	주소
	관계
소속회사	법인명(상호)		사업자등록번호
	소재지		대표자 성명 (주민등록번호)
1. 2. 3. 4. 5. 붙임 1. 범칙행위 입증자료 2. 그 밖에 과세에 필요한 자료 년 월 일 진술자 (서명 또는 인) 세무대리인 (서명 또는 인) 조사자 세무공무원 (서명 또는 인) 참관인 세무공무원 (서명 또는 인) 범칙사건조사공무원 귀하
※ 진술 내용이 거짓으로 밝혀질 때에는 「지방세기본법」 제108조에 따라 과태료가 부과될 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]