■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제93호서식] <개정 2021. 9. 7.>
(앞쪽)
진술서(문답형)
진술자	성명		생년월일
	주소
	관계
소속회사	법인명(상호)		사업자등록번호
	소재지		대표자 성명 (주민등록번호)
(예시) 위 진술자는 ○○○주식회사에 대한 세무조사와 관련하여 ○○○주식회사의 거래 상대방으로써 사실관계를 명료히 하기 위하여 20OO. OO. OO. OO:OO에 임의로 ○○시ㆍ군ㆍ구 세무과 1층 사무실에 출석하여 다음과 같이 진술하였습니다.
문 귀하의 주소, 성명, 직업과 학력 및 경력을 간략히 말씀하여 주십시오. 답 문 답 문 답 문 답 문 답 문 답 문 답
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

문

답

문

답

문

답

문

답

문

답

문	이상의 진술 내용에 대해 이의나 의견이 있습니까?

답	없습니다.

문	질문조사 협조해 주셔서 감사합니다. 조사가 끝난 지금은 언제인가요?

답	OO:OO경 입니다. (무인)

(본인은 년 월 일 OO:OO부터 OO:OO까지 위 문답형 진술서를 열람한 바, 본인이 진술한 내용대로 작성되었습니다.)

붙임 1. 범칙행위 입증자료

2. 그 밖에 과세에 필요한 자료

년       월       일

진술자                                                      (서명 또는 인)

세무대리인                                                  (서명 또는 인)

조사자                      세무공무원                      (서명 또는 인)

참관인                      세무공무원                      (서명 또는 인)

※ 진술 내용이 거짓으로 밝혀질 때에는 「지방세기본법」 제108조에 따라 과태료가 부과될 수 있습니다.