■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제160호서식]
보호구역의 지정에 관한 자료
소유자			부동산			보호구역		구분 (지정, 변경, 해제)	사유	일자 (지정, 변경, 해제)
성명 (법인명)	주민 (법인) 등록 번호	주소 (본점, 주사무소)	소재지 지번	지목	면적 (㎡)	통제 보호 구역 (㎡)	제한 보호 구역 (㎡)
210mm×297mm (백상지 80g/㎡)