■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제170호서식]
노인복지시설 설치에 관한 자료
운영자				시설에 관한 사항
성명 (법인명)	주민(법인) 등록번호	주소 (본점소재지)	연락처	시설명	1) 시설의 종류	소재지	2) 면적 (㎡)	신고 (인가)일	유료/ 무료
비고 1. "시설의 종류"난은 노인주거복지시설, 노인의료복지시설, 노인여가복지시설, 재가노인복지시설, 노인보호전문기관 등 종류를 기재하여 주시기 바랍니다. 2. "면적"난은 당해 시설의 총면적을 기재하여 주시기 바랍니다.
210mm×297mm (백상지 80g/㎡)