■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제423호서식] <개정 2026. 2. 5.>
납세관리인 지정신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일	처리기간 즉시
납세자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
납세관리인	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
상호(법인인 경우 대표자)	사업자등록번호
주소(영업소)
전화번호 (휴대전화: )	전자우편주소
과세대상
납세관리인 지정 이유
관련법률	「지방세기본법」 제139조제 항
「지방세기본법」 제139조제2항 전단, 같은 조 제4항 및 같은 법 시행령 제77조제1항에 따라 위와 같이 납세관리인을 신고합니다.
				년 월 일
		신고인			(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 귀하
위 임 장 위 납세자 본인은 아래 "위임받은 자"에게 납세관리인 지정신고를 위임합니다. 위임자(납세자) (서명 또는 인) 위임받은 자(신고인) (서명 또는 인)
위임 받은 자	성명		주민등록번호		위임자와의 관계
주소		전화번호
첨부서류	없음	수수료
없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]