[별지 6]

제 2○○○  -  호

수  료  증

소        속 :      대학교      학과

성        명 :

주민등록번호 :  123456 -*******

위 사람은 서울지방식품의약품안전청에서 주관하는 대학생 현장실습 프로그램을   .  .  .부터  .  .  . 까지 성실하게 수행하였기에 이 증을 수여합니다.

년    월    일

서울지방식품의약품안전청장   O O O