■ 병무청 직원 인사관리 규정 [별지 제15호서식]
고충심사 청구서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
1. 사건명	청구
2. 청구인
성 명	(한자 : )
생 년 월 일	( 세)
소 속
직(계) 급
주 소	(우편번호 : )
전자우편(e-mail)
전 화 번 호	- 자택 또는 직장 : - 휴대전화 : ※ 휴대전화 문자메시지(SMS)수신 동의 여부 : 동의함[ ], 동의안함[ ]
대리인(선임시 기재)
3. 피청구인
4. 고충이유	(별지로 작성)
5. 입증자료
위와 같이 청구합니다. 년 월 일 위 청구인 (서명 또는 인) 병무청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]