■ 전통식품품질ㆍ식품의 산업표준(KS) 인증기관 지정 관리 및 인증품 관리 요령 고시 [별지 제4호서식]

시료수거확인서
업체정보	업체명
	대표자
	주 소
인증구분	[ ] 전통식품 품질인증 [ ] 산업표준(KS) 인증
수거장소
수거일시	년 월 일 시 분
구분	인증번호	규격(표준)번호	제품명	수량 (kg/개)
제품정보
수거목적
입회자 (소유자)	전화번호 : 소속: 성명: (서명 또는 인)
「식품산업진흥법」제26조에 따른 「전통식품품질·식품의 산업표준(KS) 인증기관 지정 관리 및 인증품 관리 요령」제21조에 따라 위와 같이 시료를 수거하였음을 확인합니다.
년 월 일
수거자 소 속 :
직급 : 성 명 : (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)