[별지 제3호서식]

실 적 보 고 서
업체현황	회사명		대표자					담당자
	전 화		팩 스					e-mail
	자본금	(백만원)	종업원수		명			주요 수출국
	총매출액 (실적/계획)	/ (백만원)	내수 (백만원)		/			수출 (만불)		/
	주 소	□□□-□□□
인증 제품 현황	인증제품명			인증번호			전년도 매출액(실적/계획)
							총매출 (백만원)		내수 (백만원)		수출 (만불)
	①						/		/		/
	②						/		/		/
인증 지원 실적	우선구매 (수의계약 등)	건 (백만원)		구매처
	금융지원	건 (백만원)		종류
	조달우수 제품	□ 등록 □ 미등록 □ 신청중
	혁신조달 제품	□ 등록 □ 미등록 □ 신청중
	기타	국·내외 전시회 참가 및 해외시장 진출 등
건의사항 등
「정보통신융합 기술·서비스 등의 품질인증기준」제14조의2제1항에 따른 실적보고서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 한국정보통신기술협회장 귀하