[별지 제5호 서식]

필수실무요원 지정신청서(제25조제1항 관련)

소 속			직 급(직위)
성 명(한자)			주 민 등 록 번 호
현 주 소			연 락 전 화	직장： 자택：
6 급 재 직 기 간	. . . － 현재( 년 월)		총 재 직 기 간	. . . － 현재( 년 월)
포 상	종 류		징 계	종 류
	수상일자			징계기간
직 위 해 제	기 간		사 유	국가공무원법 제73조의3 제 호
일 반 승 진 시 험 응 시 회 수	제 회		자 격 증
법원공무원규칙 제35조의 2의 규정에 의하여 필수실무요원 지정을 신청합니다. 첨부：5급 일반승진 포기서 1부 . . . 신청인 □ 위와 같이 확인합니다. . . . <소속기관의 장> □ 법원행정처장 귀하