[별지 제21호 서식]

휴직자 복무상황 신고서

1. 소 속	00법원 00과
2. 직 급	00서기
3. 성 명(생년월일)	홍 길 동 (1975년 12월 25일생)
4. 휴직종류	질병휴직/ 육아휴직/ 유학휴직/ 가사휴직 등
5. 휴직기간	2018.01.01 ～ 2019.01.31 (1년1월)
6. 휴직실적	최근 5년간 사용한 휴직 종류 및 기간, 횟수 등을 기재
7. 보수 수령여부	보수(봉급,수당) 수령(□해당됨, □해당 없음) ※ 보수 지급휴직 : 공무상질병휴직, 유학휴직, 육아휴직(1년범위)
8. 해외체류 여부	해외 체류사실(□해당됨, □해당 없음)
	해당시	① 휴직 목적상 해외거주 필수여부(□해당됨, □해당 없음) ※ 해외거주 필수휴직 : 유학휴직, 해외동반휴직
		해외거주가 필수가 아닌 경우	② 체류기간	개월
			③ 체류목적
9. 휴직의 목적 외 사용 여부	① 휴직의 목적 달성 가능성(□가능, □불가능)
	② 휴직의 목적 외 사용 기간(□해당됨, □해당 없음) (해당시) □ 1월 미만, □ 1월 이상~3월 미만, □ 3월 이상~6월 미만, □ 6월 이상~1년 미만, □ 1년 이상)
	③ 고의성(□해당됨, □해당 없음)
	④ 사회통념상 허용가능성(□허용, □불허용)
	⑤ 기타 휴직 목적에 현저히 위배(□해당됨, □해당 없음)
10. 휴직자의 복무상황	휴직기간 중 본인의 복무상황을 기재 ※ 영리행위의 금지 등 휴직 목적을 위배하지 않고 휴직 목적달성에 충실히 임하는지 등에 대한 복무사항을 구체적으로 기재
년 월 일 휴직자 성명 (인) 000 법원장 귀하

(제44조의9 제1항 관련)