	가족돌봄휴직 신청서
	인적사항	성 명			직 급(직 위)
		부서명			생년월일
		담당업무
	휴직 희망 기간		년 월 일 ~ 년 월 일
	돌봄 가족	부 [ ] 모 [ ] 배우자 [ ] 자녀 [ ] 조부 [ ] 조모 [ ] 손자녀 [ ]
	돌봄 필요성1)
	휴직 필요성2)	※ 조부모, 손자녀인 경우 「법원공무원 인사관리예규」 제44조제8항 각 호 해당 사유 추가 기재
	돌봄 계획3)	(오전)
		(오후)
	「국가공무원법」 제71조제2항제5호에 따라 가족돌봄휴직을 신청하고자 합니다. 년 월 일 신청자 성 명 : 인 (서명)
	작성요령
	1) 돌봄 필요성 : 대상 가족이 어떤 돌봄을 필요로 하는지 기재 / 배우자, 부모 포함 2) 휴직 필요성 : 돌봄과 업무를 병행할 수 없는 사유를 기재 - 조부모, 손자녀 돌봄 사유 : 조부모에 대해서는 조부모의 직계비속이 없거나 다른 직계비속이 돌볼 수 없는 경우, 손자녀에 대해서는 손자녀의 직계존속 및 형제자매가 없거나 다른 직계존속 및 형제자매가 돌볼 수 없는 경우 등 본인이 돌봐야 하는 사유를 기재(「법원공무원 인사관리예규」 제44조제8항) 3) 돌봄 계획 : 돌봄 휴직 중 대상 가족을 어떻게 돌볼 계획인지를 기재(원래의 근무시간을 어떻게 돌봄에 사용할 것인지 기술) ※ 증빙자료 예시 : 가족관계증명서, 주민등록등본, 기타 돌봄이 필요한 사유를 증빙할 수 있는 자료 <휴직을 목적 외 사용 시, 복직 및 징계사유에 해당 할 수 있음>
	인사담당자 작성란
	승인 [ ] 불승인 [ ]
	휴직 명령 기간 *휴직명령시 작성			년 월 일 ~ 년 월 일
	실제 휴직 기간 *복직시 작성			년 월 일 ~ 년 월 일