【별지 제1호 서식】

부  양  가  족  신  고  서

부양의무 법 관	성 명				생년월일
	직 명				소 속
부양가족상황	성 명	관계		생년월일		직장명 /기관성격*	신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)		비고
특기사항 ① 부양가족 중 ｢법관 및 법원공무원수당 등에 관한 규칙｣ 제9조제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 가족이 있는 경우에는 성명(장해진단서 등 사실을 입증할 수 있는 자료는 별첨)을 명시 ② ｢법관 및 법원공무원수당 등에 관한 규칙｣ 제9조제4항 및 제5항에 따라 배우자가 가족수당 중복 지급이 불가능한 공무원･국가기관 및 지방자치단체 직원･사립학교 교직원･별정 우체국 직원･공공기관 직원･지방공사 직원･지방공단 직원･국가가 국립대학 법인으로 설립하는 국립학교 직원 등인 경우에는 배우자의 소속기관 및 연락처, 해당기관에서의 가족수당 지급여부를 반드시 명시 ※ 동일한 부양가족에 대하여 부양하는 법관 또는 공무원이 2명 이상인 때에도 중복 지급 안 됨 * 부양가족의 직장명 및 기관성격을 구체적으로 기재 (‘기관성격’은 ②에 해당하는 경우 기재(예시: 공무원, 국가기관 및 지방자치단체, 사립학교, 별정우체국, 공공기관, 지방공사, 지방공단, 국립학교 등). ‘직장명’에 자영업은 ‘자영업’으로 표기 가능)
본인은 허위의 방법(위 ②의 중복지급 포함)으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지토록 하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 ｢법관 및 법원공무원수당 등에 관한 규칙｣ 제9조제7항에 따라 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 첨부 1. 주민등록등본(필요 시 가족관계증명서) 1부 2. 장해진단서 등 ｢법관 및 법원공무원수당 등에 관한 규칙｣ 제9조제3항 각 호에 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료 1부(해당자에 한함) 년 월 일 신 고 인 성명 (서명 또는 인) 대리신고인 성명 (서명 또는 인) ※ 관계 의
위의 사실을 확인함 년 월 일 소속기관장 (인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]