【별지 제2호 서식】

장   해   진   단   서

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병록번호			장 해 진 단 서
연 번 호
성 명			주민등록번호	-
전화번호		( ) -	주 소
장해의 원인이 되는 상병명					부상(발병)일		. . .
					* 치 료 종 료 일		. . .
					**장 해 확 정 일		. . .
* ｢치료종료일｣은 질병 또는 부상의 치료가 종료된 날을 말함. ** ｢장해확정일｣은 요양의 종료 또는 보전적 치료단계에 이르러 그 증상이 악화되거나 호전되지 아니하는 상태로 된 후 6월이 경과되고, 그 증상이 자연적으로 최종상태에 이르게 된 날을 말함.
각종 검사소견 및 현재까지의 주요 치료내용(치료기간, 경과, 수술명, 수술일 포함)
치료종결 및 장해확정 여부에 대한 의견
장해내용 및 상태(모든 임상증상 등 장해상태를 상세히 기재. 필요시 도표․그림으로 표시하고, 별지 기재도 가능)
맥브라이드식 노동능력 상실률(뇌･척수･흉복부장기의 장해인 경우에만 기재하여 주십시오) ㈜ 진단서 내용을 토대로 ｢공무원 재해보상법｣상 판정기준에 따라 장해등급을 판정하므로, 위의 경우를 제외하고는 ｢공무원 재해보상법｣상 장해등급이나 맥브라이드식 노동능력상실률 등의 장해판정 결과를 기재하실 필요는 없습니다.
위와 같이 장해상태를 진단함 년 월 일
의 료 기 관	명 칭 : ( 인 ) 소 재 지 :					의사면허번호 : 전문의 성 명 : ( 인 ) 진 료 과 목 :
※ 척추 및 신경계통 기능 장해자, 관절운동 장해자에 대하여는 해당 소견서를 작성하여 주십시오. ※ ｢의료법｣제3조에 따른 의료기관의 해당 과목 전문의만 진단서 발행이 가능합니다.