【별지 제3호 서식】

자녀학비보조수당 신고서

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부양의무 법 관	성 명				생년월일		. . .
	직 명				소 속
학생상황	성 명	학 교 명		학년	변동일자	신고사유		학교 소재지
※ ｢법관 및 법원공무원 수당 등에 관한 규칙｣ 제5조 및 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제11조제7항에 따라 배우자가 공무원･국가기관 및 지방자치단체 직원･사립학교 교직원･별정우체국 직원･공공기관 직원･지방공사 직원･지방공단 직원･국가가 국립대학 법인으로 설립하는 국립학교 직원 등인 경우에는 자녀학비보조수당의 중복지급이 불가능함
본인은 허위의 방법(중복지급 포함)으로 자녀학비보조수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지하는 관련규정과 지급 대상 및 신고요건 등의 자녀학비보조수당을 숙지하고, ｢법관 및 법원공무원 수당 등에 관한 규칙｣ 제5조 및 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제11조제3항의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 위와 같이 신고합니다. 첨부 : 공납금 납부영수증 또는 납부고지서 사본. 20 년 월 일 신고인 성명 (인) 대리 신고인 성명 (인) 또는 서명 ※관계 (의)
위의 사실을 확인함. 20 년 월 일 소속기관장 (인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]