< 별지 제11호서식 >

①등록일자		지역실업자직업훈련 등 록 표	담당	계장	과장	결재
②등록번호
③관할 시․군․구
④성명		⑤주민등록번호		⑥주소	(TEL )
⑦ 가족 상황	1. 세대주 2. 비세대주 3. 혼인 4. 미혼 부양가족 명	⑧ 학 력	1.국졸이하 2.중졸 3.고졸 4.전문대학 5.대졸이상
⑨훈련대상구분	1.실업자 2.비진학청소년 3.전역예정장병 4.국민기초생활보장수급자 5.한부모가족지원대상자 6.취업보호대상자 7.농림어업인 8.주부 9.장애인 10.갱생보호자 11.영세자영업자
⑩훈 련 상 황
훈련기관명		훈련직종		훈련 기간	～
예 산 과 목	1.일반회계(국고 및 지방비) 2.농특세회계 3.지방비
⑪관 리 상 황
중도탈락일	탈락사유	취업처	기능검정
			기능사보	기능사2급이상
⑫ 교통비 등 지급현황
구분	수강료	교통비 및 식사비	결석 일수
소계	교통비	식사비
계 1개월째 2개월째 3개월째 4개월째 5개월째 6개월째 7개월째 8개월째 9개월째 10개월째 11개월째 12개월째

※ 중도탈락사유 : 1. 생계곤란      2. 훈련부적응     3. 직종부적합     4. 무단퇴소

5. 조기취업     6. 신병      7. 진학      8. 이사     9. 기타

※ 농림어업인 등으로서 기타 대상자와 중복될 경우 농림어업인으로 분류

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))