< 별지 제14호서식 >

은행계좌번호 신고서
①성 명			②전 화 번 호
③주 소			④주민등록번호
위 본인은 200 . . .부터 200 . . .까지 ( )개월간 ( )지역실업자직업훈련기관에서 지역실업자직업훈련을 수강함에 있어 중도에 포기하지 않고 성실히 자신의 능력개발을 위하여 최선의 노력을 하고 훈련수료 후 적극적인 구직활동을 계속하겠으며, 본인의 태만 또는 위법부당한 행위가 있을 때에는 어떠한 불이익과 처벌도 감수할 것을 서약합니다. 또한 훈련기간중 본인에게 지급될 교통비 및 식사비는 다음계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.
⑤은 행 명		⑥계 좌 번 호		⑦예 금 주		⑧비 고
은행 지점
년 월 일 신고자 : (서명 또는 인) ○○시․군․구청장 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))