[별지 제1호서식]
신고포상금 지급자 개인정보 등 수집‧이용 및 제공 동의서
성 명		생년월일
주 소	(휴대전화 : )
개인정보 보호법 등의 관련 법률에 따라 신고포상금 지급을 원활히 하기 위해 상기 본인의 개인정보 및 고유식별정보를 귀 기관에서 수집‧이용 및 제공하는데 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 직인) 농림축산검역본부 ○○지역본부 귀하
개인정보 등 수집·이용 및 제공 목적, 수집 항목, 보유 및 이용기간, 동의 거부사항 등
1. 개인정보 및 고유식별정보 수집·이용 및 제공 목적 ○ 개인정보보호법에 따라 수출입식물검역 위반사항 등 신고포상금 지출을 위해 필요한 개인정보 등을 수집·활용하며,동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나, 귀하의 동의 없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다. 2. 수집하려는 개인정보 및 고유식별정보 항목 ○ 성명, 주민등록번호(외국인 등록번호), 주소, 연락처, 은행 계좌번호로 신고포상금의 지급 등의 업무처리에 활용되는 개인정보 3. 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 수집된 개인정보는 신고포상금 지급 완료 시 까지 이용·보관하며, 문서 보관 기간이 종료되면 개인정보를 지체없이 파기합니다. 4. 개인정보 제공의 동의 거부를 할 수 있으며, 이 경우 신고포상금 지급이 제한될 수 있습니다.