[별지 제2호서식]
수출입식물검역 위반사항 등 신고포상금 지급신청서(제5조관련)
(□ 수출입식물검역 위반사항, □ 과태료 부과사항, □ 병해충 발생사실)을 신고한 건에 대하여 아래와 같이 포상금 지급을 신청합니다. 신청기관명 : 농림축산검역본부장 귀하
① 지급 대상자	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화 : )
	지급계좌	계좌번호 : (OO은행)
② 지급 대상자	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화 : )
	지급계좌	계좌번호 : (OO은행)
포상금	기준금액
	산출근거	범칙물량 × 도매금액 또는 유통 판매가격
	병해충명
포상금 배분비율		① ( )% ② ( )%
첨부서류 1. 신고한 사실을 요약한 확인서 1부 2. 수출입식물검역 위반사항 건은 송치 의견서 또는 범칙물품 폐기처분 등 관련 증빙자료 사본 1부 3. 과태료 부과사항 건은 과태료 부과 또는 수납기관의 납부 확인서류 사본 1부 4. 병해충 발생사실 건은 분류동정 의견서 또는 관련 공문 사본 1부 5. 포상금 배분 합의서(지급대상자가 2인 이상으로 균등하게 지급하지 아니하는 경우 1부)