[별지 제5호서식]
명예식물감시원 개인정보 수집 및 이용‧제공 동의서
성 명		생년월일
주 소
전화번호		휴대전화
개인정보 보호법 등의 관련 법률에 따라 명예감시원의 위촉ㆍ재위촉, 명예감시원증 발급‧관리 및 명예감시원 활동경비 지급 등 명예감시원 활동지원을 위해 상기 본인의 개인정보를 귀 기관에서 수집‧활용하는데 동의합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 직인) 농림축산검역본부 ○○지역본부 귀하
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