[별지 제4호서식]

효율관리기자재 모델명 (변경, 추가) 신고서
신고인	업 체 명
	소재지	본 사			전화 Fax E-mail
		공 장			전화 Fax E-mail
	대 표 자 명
사업자등록번호					년. 월. 일
소 비 효 율	품 명
	규 격
	시 험 기 관
	성적서 발급번호				년. 월. 일
	소비효율 및 소비효율등급
모 델	모 델 명		당 초			변경후
	당초모델명 계속사용여부		□ 계속 사용 □ 사용하지 않음
	변경(추가)내용
「효율관리기자재 운용규정」에 의한 모델명 변경(추가)을 신고합니다. 20 . . . 신 고 인 : (인) 한국에너지공단 이사장 귀하