■ 지방세법 시행규칙 [별지 제41호의2서식] <신설 2021. 12. 31.>
폐업ㆍ부도기업 특별징수세액환급금 지급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간
근로자	① 성명	② 주민등록번호
③ 주소 (전화번호: )
특별징수 의무자 (회사)	① 상 호(법인명)	② 성 명(대표자)
③ 사업자등록번호
④ 사업장 소재지
연말정산 결과	① 총급여	② 결정세액	③ 기납부세액	(④=②-③) 환급액
신청하려는 금액	① 환급 신청액	② 환급금 신청 사유
	[ ] 부도사업장 [ ] 폐업된 사업장
「소득세법 시행규칙」 제93조제2항 단서에 따라 해당 근로소득이 있는 사람이 원천징수세액을 환급받은 경우에 해당하여, 「지방세법 시행규칙」 제48조의2제3항에 따라 본인에게 직접 환급금을 지급하여 줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 원천징수 영수증 2. 국세환급금 통지서 또는 통장입금분 사본
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]