■ 지방세법 시행규칙[별지 제73호의2서식] <개정 2024. 1. 22.>
자동차등록번호판 영치	[ ] 일시 해제 [ ] 일시 해제 기간 연장	신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 7일
신 청 인 (자동차 소유자)	성명(상호)	생년월일(사업자등록번호)
주소(사업장)
전화번호(휴대전화)	전자우편주소
자동차등록번호판 영치 관련 사항	체납 자동차세	부과일자	납부기한 (독촉기한)	금 액
자동차세	납부지연가산세 및 체납처분비
자동차등록번호	자동차 종류
영치 일시(기간연장 신청의 경우 영치의 일시 해제 기간을 적습니다)
신청 이유	자동차를 직접적인 생계유지 목적으로 사용하는 사실 (첨부 서류 1 제출)
자동차등록번호판 영치로 생계유지가 곤란한 구체적 사정 (첨부 서류 2 제출)
신청 기간	(6개월 범위에서 적습니다. 기간연장 신청의 경우 3개월 범위에서 적습니다)
다른 지방세 체납 사실	[ ] 있음 [ ] 없음
「지방세법」 제131조제2항 및 「지방세법 시행령」 제128조의2제1항에 따라 [ ] 자동차등록번호판의 영치 일시 해제 또는 [ ] 자동차등록번호판의 영치 일시 해제 기간연장을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부 서류	1. 자동차를 직접적인 생계유지 목적으로 사용하는 사실을 증명하는 자료 2. 자동차등록번호판 영치로 생계유지가 곤란한 사정을 증명하는 자료	수수료 없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡)