■ 지방세법 시행규칙[별지 제78호서식]

행정기관명

수신자

(경유)

제  목  자동차세 특별징수 송금내역 통보(    년   월분)

「지방세법」 제137조 및 같은 법 시행령 제134조에 따라     년   월분 자동차 주행에 대한 자동차세 특별징수내역을 다음과 같이 통보합니다.

납세자

성명(법인명)

주민(법인)

등록번호

상호(대표자)

전화번호

주소(소재지)

과세표준

유류별

교통ㆍ에너지ㆍ환경세액

비 고

계

휘발유

경유

송금내역

징수세액

사무처리비

송금액

송금계좌

송금일자

붙임 1. 과세물품과세표준신고서 사본 1부

2.「관세법」제248조에 따른 신고필증 사본 1부.  끝.

행정기관의 장	직인

기안자(직위/직급)

검토자(직위/직급)

결재권자(직위/직급)

서명

서명

서명

협조자

(직위/직급)   서명

시행

처리과-일련번호

(시행일)

접수

처리과-일련번호

(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화

전송

/

공무원의 공식 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))