■ 지방세법 시행규칙[별지 제84호서식] <신설 2015.1.15.>
주행분 자동차세 납세담보확인 발급신청서
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
신청인	성명(법인명)		주민(법인)등록번호
상 호		사업자등록번호
대표자 성명		주민등록번호
주소(영업소)
전화번호	(휴대전화: )	전자우편주소
담보종류	현금 [ ], 지급보증증서 [ ], 기타( )
납세	담 보 현황	납세담보총액 ⓐ	미납부 산출세액 ⓑ	납세보증 신청액 ⓒ	과부족 ⓐ-(ⓑ+ⓒ)
수입신고번호 (제조신고번호)		수입신고일 (제조신고일)
납세담보확인 신청내용
통관세관명 (제조사명)		증권번호 등 (B/L)
구 분	품 명	수 량 (리터)	교통ㆍ에너지ㆍ환경세	자동차세
세율	세 액	세율	세 액
과세대상 유류반출	계
휘발유
경 유
기 타
「지방세법」 제137조의2 및 같은 법 시행령 제134의2에 따라 위와 같이 자동차세의 납세담보확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방자치단체의 장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))