[별지 9] <개정 2011. 1. 24, 2016.9.27>

	보험대리점 계약해지 신고서
	등록구분	생명보험, 손해보험, 제3보험
	대리점명		등록번호
	계약일자		전화번호
	소 재 지
	대 표 자		주민등록번호
	모집을위탁한회사		해지일자
	해지사유
	보험업감독업감독규정 제4-7조제7항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 청 인 (날인 또는 서명) ○ ○ ○ ○ 보 험 협 회 장 귀하