<별지 제11-2호> <신설 2005.4.1, 개정 2010. 1. 24>

(앞  쪽)

□ 보험중개사등록신청서										처리기간
										30일
상 호․명 칭
대 표 자 성 명․주 소	성 명			주민등록번호
	주 소
사 무 소 (법인은 본점) 주 소	(우편번호 : - ) (전화번호 : - )
종 류	〔 〕생명보험중개사			〔 〕손해보험중개사			〔 〕제3보험중개사
영 위 하 는 다른 업무의 종 류
법인인 경우 이사 또는 사원 등의 현황
성 명	주민등록번호		생년월일		성 별	주 소			비 고 (유자격여부)
:	:		:		:	:			:
사무소 설치 현황
사무소 명칭	주 소				대표자명	비고(유자격여부)
:	:				:	:
보험업법 제89조제1항, 보험업법시행령 제34조 및 보험업감독규정 제4-17조의2제1항의 규정에 의하여 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (날인 또는 서명) 금 융 감 독 원 장 귀중								수수료
								개인 : 50,000원 법인 : 200,000원 (다만, 법 제91조의 금융기관보험중개사는 1,000,000원)
※ 첨부서류 1. 보험업법시행령 별표 3에 규정된 등록요건을 갖추었는지 여부를 확인할 수 있는 서류 2. 이력서(개인인 경우에 한합니다) 3. 정관․등기부등본․임원 및 보험설계사의 이력서(법인인 경우에 한합니다) 4. 보험중개사 등록신청인의 고지사항 5. 임직원 명부 6. 주주명부

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이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
	신 청 서 작 성				접 수
					심 사
	등록증 교부				등 록