■ 공무원 임용규칙 [별지 제41호서식] <신설 2022.12.27., 개정 2026.4.7.>
육아휴직 신청서
인적사항	성 명				직 급(직 위)
	부 서 명				생년월일
	담당업무
휴직 희망 기간		년 월 일 ~ 년 월 일
출산휴가 사용(예정) 기간1)		년 월 일 ~ 년 월 일
대상 자녀2)	첫째 [ ] 둘째 [ ] 셋째 [ ] 넷째 [ ] 기타 [ ]	출산 전	임신 확인일			년 월 일
		출산 후	대상 자녀 생년월일			년 월 일
			대상 자녀 학년 ※ 초등학생인 경우			학년
대상 자녀에 대한 휴직 이력		유 [ ] (기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일) 무 [ ] ※ 다른 법률의 적용을 받는 공무원일 때 휴직한 경우도 기재
대상 자녀에 대한 배우자 휴직 여부3) ※ 배우자가 공무원이 아닌 경우도 작성		유 [ ] (기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일) 무 [ ] ※ 휴직중인 경우“유”에 표기
「국가공무원법」 제71조제2항제4호에 따라 육아휴직을 신청하고자 합니다. 년 월 일 신청자 성 명 : (서명 또는 인)
작성요령
1) 육아휴직-출산휴가, 출산휴가-육아휴직, 육아휴직-출산휴가-육아휴직 등 출산휴가와 육아휴직을 연계하여 사용할 예정인 경우 연계 방식과 관계없이 출산휴가 사용(예정) 기간을 기재 2) 휴직 시작 이후에는 대상 자녀 소급 정정이 불가능하므로 정확하게 기재 3) 대상 자녀에 대한 배우자 휴직 여부 : 휴직 대상 자녀에 대한 배우자 휴직 여부 및 배우자 휴직 기간 기재 ※ 증빙자료 예시 : 임신진단서(확인서) 등 임신사실을 증빙할 수 있는 자료 또는 가족관계증명서, 주민등록등본 등 양육권자임을 증빙할 수 있는 자료 <휴직을 목적 외 사용 시, 복직 및 징계사유에 해당할 수 있음>
인사담당자 작성란
승인 [ ] 불승인 [ ]
휴직 명령 기간 *휴직명령시 작성				년 월 일 ~ 년 월 일
실제 휴직 기간 *복직시 작성				년 월 일 ~ 년 월 일