■ 형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2026. 2. 5.>
	(앞면)
보호실ㆍ진정실 수용 및 보호장비 사용 심사부
년 월 일	결재	담당	당직간부	보안과장	부소장	소장
수용자 인적사항	번 호		성 명		생년월일	년 월 일 ( 세)
죄 명		형명ㆍ형기		수용거실
보호실·진정실 수용사항
고지일시		중단일시		누적시간
구 분	시 간	종 류	사 유
보호장비 사용사항
고지일시		중단일시		누적시간
구 분	시 간	종 류	방 법	사 유

(뒷면)
수용자 동정사항(보호실ㆍ진정실 수용 관련)
1. 자살 또는 자해의 우려가 있는 때				□예 □아니오
2. 신체적ㆍ정신적 질병으로 인하여 특별한 보호가 필요한 때				□예 □아니오
3. 교정시설의 설비 또는 기구 등을 손괴하거나 손괴하려고 하는 때				□예 □아니오
4. 교도관의 제지에도 불구하고 소란행위를 계속하여 다른 수용자의 평온한 수용생활을 방해하는 때				□예 □아니오
5. 그 밖의 특이사항이 있는가?
수용자 동정사항(보호장비 사용 관련)
1. 도주도구 제작 등 도주를 기도하거나 예비하는 등 도주의 징후가 있는가?				□예 □아니오
2. 자살 또는 자해 도구를 제작하거나 비관적 태도를 보이는 등 자살 또는 자해의 징후가 있는가?				□예 □아니오
3. 폭언을 하거나 폭행의 태도를 보인 사실이 있는가?				□예 □아니오
4. 시설, 기구, 물건 등을 손괴하려고 한 사실이 있는가?				□예 □아니오
5. 흥분 상태의 지속 등 심리적 불안 상태를 보이거나 비정상적인 이상 행동을 한 사실이 있는가?				□예 □아니오
6. 그 밖의 특이사항이 있는가?
관계자 의 견	담당 근무자	보안 감독자	의무관 또는 의료 관계 직원
소장 심사