■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2025. 9. 24.>

대리인 선임서(위임장)

접수번호

접수일

사건번호

청구인

성명

주소

피청구인

대리인

성명

주소

주민등록번호(법인등록번호, 외국인등록번호)

대리인과의 관계

[ ] 청구인의 배우자, 청구인 또는 배우자의 사촌 이내의 혈족

[ ] 청구인이 법인이거나 「행정심판법」 제14조에 따른 청구인 능력이 있는 법인이 아닌 사단 또는 재단인 경우 그 소속 임직원

[ ] 변호사

[ ] 다른 법률에 따라 심판청구를 대리할 수 있는 자

[ ] 피청구인 소속 직원

선임 이유

증명 방법

「행정심판법」 제18조에 따라 위와 같이 대리인을 선임합니다.

년     월     일

선임인                   (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

없음

수수료

없음

처리 절차

선임서 작성	➜	접수
선임인		○○행정심판위원회

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