■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2025. 9. 24.>
행정심판 청구서
(앞쪽)
접수번호		접수일
청구인	성명
	주소
	주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호
[ ] 대표자 [ ] 관리인 [ ] 선정대표자 [ ] 대리인 ※ 해당사항이 있는 경우 하나의 [ ]만 작성합니다.	성명
	주소
	주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호
피청구인
소관 행정심판위원회	[ ] 중앙행정심판위원회 [ ] ○○시ㆍ도행정심판위원회 [ ] 기타
처분 내용 또는 부작위 내용
처분이 있음을 안 날
청구 취지 및 청구 이유	별지로 작성
처분청의 불복절차 고지 유무	[ ] 유 [ ] 무
처분청의 불복절차 고지 내용
증거 서류
국선대리인 선임 신청 여부	[ ] 여 [ ] 부 ※ 국선대리인 선임을 신청하는 경우에는 「행정심판법 시행규칙」 별지 제27호의2서식에 따른 국선대리인 선임 신청서를 별도로 첨부하시기 바랍니다.
구술심리 신청 여부	[ ] 여 [ ] 부 ※ 구술심리를 신청하는 경우에는 「행정심판법 시행규칙」 별지 제39호서식에 따른 구술심리 신청서를 별도로 첨부하시기 바랍니다.
「행정심판법」 제28조 및 같은 법 시행령 제20조에 따라 위와 같이 행정심판을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○행정심판위원회 귀중
첨부서류	1. 대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인의 자격을 소명하는 서류(대표자, 관리인, 선정대표자 또는 대리인을 선임하는 경우에만 제출합니다) 2. 주장을 뒷받침하는 증거서류나 증거물					수수료 없음

(뒤쪽)

국선대리인 제도 안내

1. 제도개요

청구인이 경제적 능력으로 인해 대리인을 선임할 수 없는 경우에는 행정심판위원회에 국선대리인을 선임해 줄 것을 신청할 수 있습니다.

2. 신청자격

가. 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자

나. 「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 따른 지원대상자

다. 「기초연금법」 제2조제3호에 따른 기초연금 수급자

라. 「장애인연금법」 제2조제4호에 따른 수급자

마. 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 보호대상자

바. 그 밖에 행정심판위원회의 위원장이 경제적 능력으로 인해 대리인을 선임할 수 없다고 인정하는 사람

3. 신청절차

국선대리인의 선임을 신청하려는 청구인은 「행정심판법 시행규칙」 별지 제27호의2서식에 따른 국선대리인 선임 신청서를 제출해야 하며, 신청자격에 해당하는 사람이라는 사실을 소명하는 서류를 함께 제출해야 합니다.

구술심리 제도 안내

1. 제도개요

행정심판의 심리는 구술심리나 서면심리로 합니다. 다만, 당사자가 구술심리를 신청한 경우에는 서면심리만으로 결정할 수 있다고 인정되는 경우 외에는 구술심리로 진행합니다.

2. 신청절차

당사자가 구술심리를 신청하려면 행정심판위원회에「행정심판법 시행규칙」 별지 제39호서식의 구술심리 신청서를 제출하거나 구술로 신청해야 합니다.

처리 절차

청구서 작성	➜	접수	➜	재결	➜	송달
청구인		○○행정심판위원회		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]