■ 행정심판법 시행규칙 [별지 제41호서식] <개정 2025. 9. 24.>

심판참가신청 취하서

접수번호

접수일

사건번호

청구인

성명

주소

피청구인

참가인

참가인과의

관계

[  ] 본인    [  ] 대표자    [  ] 관리인    [  ] 선정대표자    [  ] 대리인

취하 취지

[  ] 전부    [  ] 일부(심판참가신청을 취하하려는 부분:                             )

취하 이유

「행정심판법」 제42조제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행령 제30조에 따라 위와 같이 심판참가신청을 취하합니다.

년     월     일

취하인                   (서명 또는 인)

○○행정심판위원회 귀중

첨부서류

없음

수수료

없음

작성방법

취하 취지란에는 심판참가신청을 취하하는 부분이 해당 신청 취지의 전부인지 일부인지를 확인하여 전부ㆍ일부 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하고, 일부에 해당하는 경우에는 심판참가신청을 취하하려는 부분을 적으십시오.

처리 절차

취하서 작성	➜	접수
취하인		○○행정심판위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]