■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식] <개정 2026.06.11.>
에너지이용권 발급 신청서 [ ] 재신청서 [ ]
※ 접수번호, 접수일자는 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(2쪽 중 제1쪽)
접수번호		접수일자
처리기한	ㅇ 접수일로부터 14일 이내 * 생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여 수급 신청시 에너지이용권을 동시에 신청하는 경우 다음 각 호의 일자를 접수일로 보아 처리기한을 기산합니다. - 급여 수급 결정일이 에너지이용권 신청기간 내에 있는 경우 : 급여 수급 결정일 - 급여 수급 결정일이 에너지이용권 신청기간 외에 있는 경우 : 급여 수급 결정일 이후 최초로 도래하는 에너지바우처 신청 시작일
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		자택전화
휴대전화
주소
[ ] 에너지바우처
수급자구분	[ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 주거급여 [ ] 교육급여
대상세대	[ ] 노인(65세 이상) [ ] 장애인 [ ] 영유아(7세 이하, [ ] 미취학) [ ] 임산부 [ ] 중증·희귀·중증난치질환자 [ ] 한부모가족 [ ] 소년소녀가정 [ ] 다자녀
세대원수	[ ] 1명 [ ] 2명 [ ] 3명 [ ] 4명 이상
가족사항	신청인과의 관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	동거 여부 (미동거사유)	전화번호 (집/직장/휴대폰 등)
주거형태	[ ] 다가구ㆍ다세대주택(1개의 주소에 2세대 이상 거주) [ ] 아파트ㆍ오피스텔(5층 이상, 관리소 존재) [ ] 연립주택ㆍ단독주택(1개의 주소에 1세대만 거주) [ ] 상업시설(상가ㆍ공장ㆍ비닐하우스 등) [ ] 숙박시설(여인숙 등)ㆍ다중생활시설(고시원 등) [ ] 종교ㆍ복지시설 등 그 밖의 주거형태
하절기	[ ] 가상카드 (요금차감)	전 기 (고객번호: , 전기 회사명: ) ( 동, 호)
[ ] 요금미차감
동절기 (이용권방식 택 1)	[ ] 실물카드
[ ] 가상카드 (요금차감) * 에너지원(택 1)	[ ] 전기	□ 고객번호: □ 전기 회사명: ( 동, 호)
[ ] 도시가스	□ 납부자번호: □ 도시가스 회사명: ( 동, 호)
[ ] 지역난방	□ 사용자코드: □ 지역난방 회사명: ( 동, 호)
[ ] 미신청(하절기바우처만 신청(연탄쿠폰, 연탄전환 등))
예외 지급	사전지급	[ ] 신청(에너지이용권 사용이 불가능한 주거형태 대상(고시원, 쪽방 등)) [ ] 미신청(해당없음)
계좌정보	은행명		계좌번호		예금주
계좌확인	※위 계좌가 수급자 본인 계좌이며, 압류방지 계좌가 아님을 확인함 [ ]
안내사항	※ 해당 지급액은 본인 거주지의 에너지비용으로만 사용해야함을 확인함 [ ]
[ ] 연탄전환 에너지바우처(당해연도 연탄보일러를 타연료보일러로 교체한 경우)
대상세대	[ ] 생계급여 [ ] 의료급여 [ ] 주거급여 [ ] 교육급여 [ ] 차상위계층 [ ] 노인(65세 이상) [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 소년소녀가정
전환형태	교체방식	[ ] 저소득층 에너지효율개선사업 [ ] 지자체 지원사업 [ ] 기타( )
교체유형	[ ] 등유보일러 [ ] LPG보일러 [ ] 도시가스보일러 [ ] 기타( )
이용권방식	[ ] 실물카드
「에너지법」 제16조의3제1항, 같은 법 시행령 제13조의4제1항, 제13조의5제3항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제1항에 따라 위와 같이 에너지이용권을 ([ ]신청, [ ]재신청)합니다. 년 월 일 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우) 담당 공무원(직권신청시): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	제2쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)
신청인 제출서류	1. 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리사실을 확인할 수 있는 위임장 2. 가상카드 선택 시 추가 제출서류(현 거주지에 해당하는 영수증 및 고지서에 한정합니다): 전기요금 영수증(고지서), 도시가스요금 영수증(고지서), 지역난방요금 영수증(아파트관리비고지서) * 아파트(공동주택) 거주자의 경우, 아파트관리비고지서를 지참해야 하며, 해당 거주지의 관리사무소 확인을 통해 전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방 고객번호(납부자번호 및 사용자코드 등)를 적어야 합니다. 3. 장애인의 경우: 장애인 증명서(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다) 4. 임산부인 경우: 임산부임을 증명할 수 있는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다) 5. 영유아가 7세인 경우 : 관할 초등학교의 장이 취학의무의 면제 또는 유예를 승인한 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다) 6. 다자녀인 경우: 가족관계증명서(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다) 7. 연탄전환의 경우: (비연탄)보일러 설치·시공확인서 8. 예외지급 사전지급 신청 시 추가 제출서류: 입실확인서, 실거주확인서 등 에너지이용권 사용이 불가능한 주거형태임을 확인할 수 있는 서류, 수급자 본인명의 통장사본(압류방지 통장이 아닌 일반 통장) 9. 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 사람: 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 서류(관계 기관이 보유한 정보로 확인되지 않을 경우에만 제출합니다)
담당공무원 확인사항	1. 국민기초생활 수급자 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 장애인 증명서(장애인에 해당하는 경우만 확인합니다) 4. 임산부임을 증명할 수 있는 서류(임산부에 해당하는 경우만 확인합니다) 5. 영유아가 미취학 상태임을 확인할 수 있는 서류(영유아가 7세에 해당하는 경우만 확인합니다) 6. 다자녀임을 증명할 수 있는 서류(다자녀에 해당하는 경우만 확인합니다) 7. (비연탄)보일러 설치·시공확인서(연탄전환인 경우만 확인합니다) 8. 예외지급 사전지급 대상임을 증명할 수 있는 서류(예외지급 사전지급을 신청한 경우에만 확인합니다) 9. 그 밖에 「에너지법 시행령」 제13조의2제1호나목에 따라 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 사람임을 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우만 확인합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항 제1호부터 제9호까지의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인(대리인): (서명 또는 인)
관계 기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 관계 기관의 장이 「에너지법」 제16조의3제1항에 따른 에너지이용권 신청자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유(에너지이용권 신청자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는 것에 동의합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우)
안내 및 유의사항
■ 신청인(대리인) 및 직권신청인의 범위 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 에너지이용권 담당공무원 ■ 유의사항 1. 「에너지법」 제25조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 에너지이용권을 발급받게 한 자, 같은 법 제16조의4제3항을 위반하여 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 2. 신청인란에는 생계, 의료, 주거, 교육급여 등 수급자격이 있는 사람으로서 에너지이용권을 수급받을 사람을 기입해야 합니다. * 신청인은 사회보장정보시스템(행복e음)에서 ‘대상자’로 지정되는 사람을 말합니다. 3. 다른 동절기 에너지이용권(연탄쿠폰 등)을 신청(예정)한 경우 동절기 에너지바우처는 신청이 불가능하며, 신청했을 경우 취소되거나 환수될 수 있습니다. 4. 생계, 의료, 주거, 교육급여 신청시 에너지바우처를 동시에 신청한 경우 담당 공무원이 접수시점에서 수급 자격을 확인하기 위하여 담당공무원 확인사항 제1호내지제6호의 서류제출을 재차 요구할 수 있습니다. 5. 기타 방식으로 연탄보일러를 교체한 경우 직전년도에 연탄구입 또는 사용 이력을 확인할 수 있는 경우에 한하여 연탄전환 에너지바우처가 지원됩니다. 6. 예외지급 사전지급은 에너지공급자로부터 직접 에너지를 공급받을 수 없거나, 에너지이용권을 사용하여 에너지비용을 결제할 수 없는 경우(고시원, 쪽방 등)에 에너지이용권 전액 미사용자에 한하여 지급됩니다. * 압류방지 전용통장은 예외지급 금액 입금이 불가능하며, 일반 통장이 없을 경우 생계비 계좌 개설 후 예외지급을 신청 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]