■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제4호서식] <개정 2026.06.11.>
에너지이용권 예외지급 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	별도안내
신청인 (대상자)	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소	(전화번호: )
대리인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
주 소	(전화번호: )
예외지급 사유	[ ]「전기안전관리법 시행령」 제7조제4항제8호가목에 따른 고시원업의 시설을 이용하는 경우 등 에너지공급자로부터 직접 에너지를 공급받을 수 없거나 에너지이용권을 사용하여 에너지비용의 결제를 할 수 없는 경우 [ ] 행정상의 착오ㆍ지연 등 이용자 등의 책임 없는 사유로 에너지이용권 발급이 불가능하게 되거나 지연된 경우 [ ] 그 밖에 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 사유에 해당하는 경우
에너지비용 구분가능 여부	[ ] 구분 가능(영수증, 고지서) [ ] 구분 불가
에너지비용 구분불가 사유 (구분불가 선택 시 작성)	[ ] 고시원, 쪽방, 여인숙 등 월세 등에 에너지비용을 포함․납부하는 주거시설에 거주하여 에너지비용 구분 불가 [ ] 종교시설, 공장 등 일반적인 주거시설이 아닌 곳에 거주하여 에너지비용 구분 불가 [ ] 중앙난방 주거시설에 거주하여 에너지비용 구분 불가 [ ] 기타 (사유작성 : )
입금계좌 정보	계좌정보	은행명		계좌 번호		예금주
예금주 구분	[ ] 신청인 [ ] 신청인의 주민등록표 등본상 세대원 [ ] 지방자치단체(읍ㆍ면ㆍ동)
계좌확인	위 계좌가 입금이 가능한 일반계좌임을 확인함 [ ] * 입금계좌 종류가 압류방지 통장인 경우는 예외지급액 입금이 불가능합니다.
예외지급 신청액	이용권 잔액		신청 금액
「에너지법 시행령」 제13조의6 및 같은 법 시행규칙 제3조의2제4항에 따라 위와 같이 에너지이용권 예외지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 에너지 관련 영수증 또는 고지서(요금고지서, 난방비가 포함된 관리비고지서 등을 말합니다) 2. 신청인 또는 신청인이 속한 세대의 다른 세대원의 통장 사본 3. 신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증 등 본인 및 주소를 확인할 수 있는 증명서를 말합니다) 사본 4. 대리인의 신분증 사본 및 대리사실을 확인할 수 있는 위임장(대리인이 신청하는 경우만 해당합니다) 5. 전세사기피해자등 결정통지서 또는 재난 피해사실 확인서(등본상 주소지와 실거주지가 다른경우에 한함)	수수료 없음
안내 및 유의사항
※ 담당공무원께서는 별도 제공되는 세부 작성방법에 따라 신청절차를 진행해주시기 바랍니다. 1. 신청인은 에너지이용권 예외지급을 받을 사람을 말합니다. 다만, 에너지이용권 수급자가 사망한 경우 주민등록표 등본상의 다른 세대원이 신청인이 될 수 있습니다. 2. 신청액은 신청인의 에너지이용권 잔액을 확인하신 후 작성되어야 하며, 신청금액 계산 등은 별도 제공되는 세부 작성방법을 참조하시기 바랍니다. 3. 에너지이용권(가상/실물)이 사용된 영수증은 인정하지 않습니다. 4. 예외지급 신청액(이용권 잔액 및 신청금액)이 잘못 기입된 경우, 에너지이용권 시스템상의 이용권 금액 정보로 조정되어 적용될 수 있습니다. 5. 1인 세대 수급자 사망 시 사용기간에 수급자와 세대를 달리한 자(유족 등)에게는 예외지급이 불가합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]