■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제4호의2 서식] <개정 2026.06.11.>

실거주 확인서

거 주 인 (임 차 인)	성 명
	주 소
	생 년 월 일
	연 락 처
주 거 형 태	[ ] 고시원 [ ] 쪽방 [ ] 여인숙 [ ] 종교시설 [ ] 상업시설 [ ] 공장시설 [ ] 기타( )
거 주 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일
임 대 료	월 원 (보증금 : 원)

위와 같이 거주를 제공하였음을 확인합니다.

20   년      월       일

거주 제공자(임 대 인) 확인

성 명 :	(인)
주 소 :
생 년 월 일 :
연 락 처 :

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

다른 사람의 인장 도용 등 허위로 확인서를 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]