[별지 제1호서식] <개정 2019. 12. 31.>
소음ㆍ진동배출시설 설치	[ ] 허가신청서
[ ] 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	5일
신청인 (신고인)	상호(사업장명)
성명(대표자)	생년월일
주소 (전화번호 : )
사업장	소재지 (전화번호 : )
신청내용	업종	주생산품
가동개시 예정일
소음ㆍ진동배출시설 및 방지시설
배출시설명	용량(마력)	수량(대)	방지시설명	규격	수량
배출시설의 일일조업(예정)시간
「소음ㆍ진동관리법」제8조제1항, 같은 법 시행령 제2조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조에
따라 배출시설의	[ ] 설치허가를 신청 [ ] 설치를 신고	합니다.
년 월 일
	신청인(신고인)		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 배출시설의 설치명세서 및 배치도(허가신청인 경우만 제출한다) 2. 방지시설의 설치명세서와 그 도면(신고의 경우 도면은 제외한다) 3. 법 제9조 각 호의 어느 하나에 해당하여 방지시설의 설치의무를 면제받으려는 경우에는 제2호의 서류를 갈음하여 이를 인정할 수 있는 서류								수수료 조례에 따름
작 성 요 령
1. 신청인(신고인)의 성명(대표자)은 법인일 경우 성명 대신 직함을 적어도 됩니다. 2. 배출시설의 설치명세서에는 각 시설별 명칭ㆍ용량ㆍ수량 등을 적습니다. 3. 방지시설의 설치명세서에는 방지시설별 종류(명칭)ㆍ규격ㆍ수량 등을 적어야 하며, 방지시설의 설치가 면제되는 경우에는 제출하지 않아도 됩니다. 4. 방지시설업자가 방지시설을 설계ㆍ시공하는 경우에는 해당업자의 방지시설업 등록증 사본을 같이 제출해야 합니다.
처 리 절 차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인 (신고인)					처리기관(담당부서)
					특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (소음ㆍ진동 업무 담당부서)
		신청(신고)				▶	접 수
								(민원실)
							▼
							검 토
							▼
		통보	◀				결 재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]