■ 소방공무원 징계령 [별지 제1호서식] <개정 2014.4.15>

소방공무원 징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구(신청)서

1. 인적사항

성명(한글)

(한자)

생년월일

소속

직위(직급)

재직기간

주소

2. 징계 사유

3. 징계 의결또는 징계부가금 부과 의결 요구(신청)권자의 의견

징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구(신청)의견

징계부가금 부과 대상 여부

[ ] 해당함(대상금액:  원/   배)   [ ] 해당 없음

위와 같이 징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결을 요구(신청)합니다.

년     월     일

징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구(신청)권자	직인

징계위원회

귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]