■ 경찰관 직무집행법 시행령 [별지 제6호서식] <개정 2025. 4. 29.>

보상금 지급 청구

[  ]기각

결정 통지서

[  ]각하

청구인

성명

생년월일(외국인등록번호)

주소

(전화번호:                           )

보상

결정 사항

결정 내용

결정 이유

「경찰관 직무집행법」 제11조의2 및 같은 법 시행령 제10조제4항ㆍ제6항ㆍ제7항ㆍ제8항에 따라

귀하의 손실보상 청구에 대하여 위와 같이

[   ] 기각

결정하였음을 알려드립니다.

[   ] 각하

년     월     일

※ 문의: (담당부서 및 담당자)

(전화번호)

경찰청장, 해양경찰청장, 시ㆍ도경찰청장 또는 지방해양경찰청장	직인