■ 납세자보호사무처리규정 [별지 제4호 서식]

【앞면】

고충민원 신청서
민원인	상호 (법 인 명)					사업자등록번호
	성명 (대 표 자)					주민등록번호
	주소 (사 업 장)								전화번호
	e-mail 주소								휴대번호
관련 세금	연도기분			세 목	고지세액		청구세액		납부기한	고지서 받은 날
고충내용
		※ 작성할 사항이 많을 경우 별지에 작성합니다.
소송 등 진행확인 (여･부 선택)			｢민사소송법｣ 등 법률에 따른 소송･수사 등이 진행 중이거나 완료되었는지 여부를 선택하여 주시기 바랍니다. □ 여(소송 등이 진행 중이거나 완료) □ 부 ※ 소송 여부를 알리지 않거나 거짓으로 알린 경우 고충민원 처리결과가 변동･취소될 수 있습니다.
환급청구시 계좌번호
첨부서류			1. 2.
위와 같은 사유로 고충민원을 신청하니 처리하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 : 서명 또는 (인) 위 대리인 : 서명 또는 (인) ○○세무서장(지방국세청장) 귀하
※ 납세자보호위원회 심의 회부 시 심의관서 선택 고충민원에 대해 납세자보호위원회의 심의가 필요한 경우 민원인이 위원회(심의관서)를 선택할 수 있습니다.								□ 세무서 납세자보호위원회
								□ 지방국세청 납세자보호위원회
주의사항 1) 이면에 표시된 개인정보 관련 동의여부를 반드시 선택하시기 바랍니다. 2) 대리인이 있는 경우 이면에 있는 대리인 위임란을 작성하시기 바랍니다. 3) 신청인 또는 대리인 표시란에 자필로 서명한 경우 날인을 하지 않아도 무방합니다.

【뒷면】

고충민원 처리와 관련한 동의사항

1. 국세청은 고충민원 처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

▸ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	수집‧이용 목적	보유‧이용기간
상호, 사업자등록번호, 성명, 주소, 전화번호, 전자우편주소, 휴대전화번호	고충민원 처리	5년

신청인은 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 신청서가 반려될 수 있습니다.

상기 내용에 대해  동의함 □   동의하지 않음 □

▸ 개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용할 수 있습니다.

개인정보 항목	개인정보 수집‧이용 목적	수집 근거
주민등록번호	고충민원 처리	국세기본법 시행령 제68조

2. 또한, 본인은 국세공무원이 이 사건 고충민원을 처리함에 있어서 ｢전자정부법｣ 제38조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 증빙자료를 확인하거나, 직접 수집하는 것에 동의합니다.

20   .     .     .   고충 신청인             서명 또는 (인)

위 임 장
아래 사람에게 표기 고충신청에 관한 사항을 위임합니다(다만, 고충신청의 취하는 별도의 위임을 받은 경우에 한정하여 할 수 있습니다). 위임자(신청인): □
대리인	사업장	상호	사업자등록번호	소재지	전자우편
	수행자	구분유형	성명	생년월일	(휴대)전화번호
	구 분 유 형	① 세무사 ② 공인회계사 ③ 변호사 ④ 배우자 ⑤ 본인의 직계존속 ⑥ 배우자의 직계존속 ⑦ 직계비속 ⑧ 형제자매 ⑨ 본인의 4촌 이내 혈족 ⑩ 배우자의 4촌 이내 혈족
※ 수행자의 구분유형이 ④ ∼ ⑩에 해당하는 경우에는 신분증 사본, 가족관계증명서, 그 밖의 본인 및 배우자의 4촌 이내 혈족임을 증명할 수 있는 서류를 제출바랍니다.