■ 소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식]
소방시설등의 점검실적 증명서
신청인	상호
	대표자			전화번호
	영업소 소재지
소방시설등 점검 내용	대상명		업종
	점검지역		점검현장
	발주자		원도급자
	계약연월	점검시작일			점검종료일
	계약방법	도급종류			점검종류
소방시설 점검실적액 (단위: 천원, 부가세 포함)	총 도급 계약금액	전년까지의 누계 기성액			전년까지의 미기성액
	해당연도 계약액	해당연도 기성액			해당연도 미기성액
	하도급 업체명	하도급 등록번호			하도급금액
복합실적 내용 (단위: 천원, 부가세 포함)	실적(종)별	도급금액			비고
		합계:
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 제37조제1항에 따라 소방시설등을 점검한 실적이 있음을 증명해 주시기 바랍니다. 신청인 제출서류: 1. 소방시설등 점검의 도급계약서 사본 1부 2. 세금계산서 사본 1부 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 귀하
(발주자 및 원도급자) 위 사실을 증명합니다. 년 월 일 발 주 자 상호: 대표자: (서명 또는 인) 전화번호:
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]