■ 초고층 및 지하연계 복합건축물 재난관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <신설 2025. 2. 14.>

사전재난영향평가 재평가 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

30일

초고층 및

지하연계

복합건축물 현황

건축물

구분

[ ] 초고층 건축물       [ ] 지하연계 복합건축물

설치등

구분

[ ] 신축    [ ] 증축    [ ] 개축    [ ] 재축    [ ] 이전    [ ] 대수선

[ ] 용도변경

건축물 명칭

준공일

건축주

성명

연락처

주소

대지

현황

대지 지번

대지면적

㎡

건축물

현황

면적

연면적        ㎡, 건축면적       ㎡

용도

층수

지상       층,    지하      층

수용인원

명

지하역사 명칭

지하도상가 명칭

사전재난영향평가 결과를 통보받은 날

0000. 00. 00.

※ 사전재난영향평가 최초 통보일 기재

재평가 신청 사유

「초고층 및 지하연계 복합건축물 재난관리에 관한 특별법」 제6조제4항, 같은 법 시행령 제5조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제1조의4제1항에 따라 사전재난영향평가 재평가를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

시ㆍ도지사

귀하

첨부서류

재평가 신청 사유를 소명할 수 있는 자료

수수료

없  음

처 리 절 차

신청서 작성	➜	신청서 접수 및 심의 요청	➜	심의	➜	통보
신청인		시ㆍ도		사전재난영향평가위원회		시ㆍ도