■ 초고층 및 지하연계 복합건축물 재난관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호의4서식] <개정 2025. 2. 14.>
총괄재난관리자 선임 등록 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간 즉시
초고층 및 지하연계 복합건축물 현황	구 분	[ ] 초고층 건축물 [ ] 지하연계 복합건축물
건축물 명칭		준공일
건 축 주	성 명	연 락 처
주 소
대 지 현 황	대지 지번		대지면적 ㎡
건축물 현 황	면 적	연면적 ㎡, 건축면적 ㎡	용 도
층 수	지상 층, 지하 층	수용인원 명
지하역사 명칭		기타 (설계ㆍ시공ㆍ 감리업체명 등)
지하도상가 명칭
총괄 재난 관리자	선임된 사람	인 적 사 항	성 명		생년월일
주 소 (전자우편 주소)		전화번호 (휴대전화)
직 위		선임일
자 격 사 항	자격수첩 번호 및 발급일	제 호, 년 월 일	자격구분
경 력		선임기간
해임되거나 퇴직한 사람	성 명		생년월일
주 소		전화번호
해임일 또는 퇴직일	년 월 일	□ 해임 □ 퇴직	사유
「초고층 및 지하연계 복합건축물 재난관리에 관한 특별법」 제12조제1항, 같은 법 시행령 제13조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 총괄재난관리자 선임 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 선임한 총괄재난관리자가 「건축사법」 제2조제1호에 따른 건축사의 자격을 취득한 사람인 경우: 건축사자격증 사본 2. 선임한 총괄재난관리자가 「화재의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 4 제1호에 따라 특급 소방안전관리대상물의 소방안전관리자로 선임될 수 있는 자격을 갖춘 사람인 경우: 소방시설관리사증 사본, 소방안전관리자 자격수첩 또는 해당 경력을 증명할 수 있는 서류 3. 선임한 총괄재난관리자가 「국가기술자격법」에 따른 건축ㆍ기계ㆍ전기ㆍ토목 또는 안전관리 분야 기사, 기능장 또는 산업기사의 자격을 취득한 사람인 경우: 재난 및 안전관리에 관한 실무경력을 증명할 수 있는 서류 4. 선임한 총괄재난관리자가 「공동주택관리법」 제67조제2항에 따른 주택관리사의 자격을 취득한 사람인 경우: 주택관리사 자격증 사본, 재난 및 안전관리에 관한 실무경력을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	선임한 총괄재난관리자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 총괄재난관리자의 국가기술자격증. 다만, 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 국가기술자격증의 사본을 첨부해야 합니다. 「국가기술자격법」에 따른 건축ㆍ기계ㆍ전기ㆍ토목 또는 안전관리 분야 기술사의 자격을 취득한 사람에 해당하는 경우 「화재의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 4 제1호에 따라 특급 소방안전관리대상물의 소방안전관리자로 선임될 수 있는 자격을 갖춘 사람 중에서 「화재의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 4 제1호나목1)(소방기술사의 자격이 있는 사람만 해당합니다)ㆍ2)ㆍ3)에 해당하는 경우 3.「국가기술자격법」에 따른 건축ㆍ기계ㆍ전기ㆍ토목 또는 안전관리 분야 기사, 기능장 또는 산업기사의 자격을 취득한 사람인 경우
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]