■ 초고층 및 지하연계 복합건축물 재난관리에 관한 특별법 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2025. 2. 14.>
초고층 및 지하연계 복합건축물 통합안전점검 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞쪽)
접수번호		접수일					처리기간	14일
초고층 및 지하연계 복합건축물 현황	구 분	[ ] 초고층 건축물 [ ] 지하연계 복합건축물
	건축물 명칭						준공일
	건축주	성 명					연 락 처
		주 소
	대지 현황	대지 지번					대지면적 ㎡
	건축물 현 황	면적 연면적 ㎡, 건축면적 ㎡					용 도
		층수 지상 층, 지하 층					수용인원 명
		지하역사 명칭
		지하도상가 명칭
통합안전점검 요청 내용	관리 주체	성 명					생년월일
		직 위					전자우편 주소
		주 소					연 락 처 (휴대전화)
	요청 사항	통합안전점검 희망일:
		[ ]「고압가스 안전관리법」 제16조의2에 따른 정기검사
		[ ]「도시가스사업법」 제17조에 따른 정기검사
		[ ]「전기사업법」 제65조에 따른 정기검사와 같은 법 제66조의2에 따른 전기안전점검
		[ ]「승강기시설 안전관리법」 제13조에 따른 정기검사
		[ ]「에너지이용 합리화법」 제39조에 따른 검사
		[ ]「어린이놀이시설 안전관리법」 제12조제2항에 따른 정기시설검사
기 타
「초고층 및 지하연계 복합건축물 재난관리에 관한 특별법」 제13조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 통합안전점검을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장						귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도 또는 시ㆍ군ㆍ구
	신청서 작성				▶	접수
										▼
						검 토
											▲
									▼
						관계 기관 협의
										▼
	통 보	◀				결 정